Contoh Surat Keterangan Pindah

KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : 475/ - 40 – DS/2014

1.      Nama Lengkap                                          :  DEDE ARGA WINATA

2.      Jenis Kelamin                                            :  Laki-laki

3.      Tempat / Tanggal Lahir                             :  Garut, 06-07-1978

4.      Kewarganegaraan                                                :  Indonesia

5.      A g a m a                                                   :  Islam

6.      Status Perkawinan                                    :  Kawin

7.      Pekerjaan                                                   :  Wiraswasta

8.      Pendidikan Terakhir                                  :  S-1/Sederajat

9.      Alamat Asal                                              :  Kp. Cijelereun RT. 004 / RW. 005

   Desa Cikedokan Kec. Bayongbong Kab. Garut

10.  Nomor dan Tgl. KTP                                :  3205170607780004 / 21-10-2014

11.  Pindah Ke                                                             :  Kp. Sayuran RT. 001/001 Ds. Padakembang

   Kec. Padakembang Kab. Tasikmalaya

12.  Alasan Pindah                                           :  Domisili

13.  Pengikut                                                    :  3 orang

No	Nama	Jenis Kelamin		Tgl. Lahir/ Umur	Pendi dikan	No. KTP	Ket
		L	P
1	Irdawati		P	28 tahun	S1
2	Isna Yuliana		P	3 tahun	-
3	Cecep Suherman	L		08-06-1973	SLTA

Cikedokan,    Januari 2015

a.n. Kepala Desa

Sekretaris Desa

DENI KURNIAWAN